La sortie d’hospitalisation n’est pas un point final de la prise en charge du patient, car celui-ci nécessite généralement des soins complémentaires, des consultations de suivi, un retour à son domicile ou un transfert en institution avec une prise en compte de son environnement global afin de sécuriser sa suite de parcours. L’étape décisive de sortie d’hospitalisation ne doit donc pas être négligée. À ce jour, l’amélioration de l’organisation de la sortie d’hospitalisation et la fluidification de la prise en charge de la personne âgée, entre l’hôpital et le lieu d’habitation, restent des sujets prégnants pour la continuité des soins et tenter de réduire la survenue d’événements de santé défavorables, dont les ré-hospitalisations évitables.
Projet : Expérimentation d’un dispositif d’accompagnement et de prévention en sortie d’hospitalisation intégrée sur 3 territoires des Hauts-de-France.
Cette expérimentation a pour objectif l’accompagnement de la personne âgée à la sortie de l’hospitalisation par un conseiller Apré’HOP. Il bénéficiera de l’appui d’une plateforme de gestion permettant la mise en place, avec l’accord du patient, des services nécessaires à sa récupération, prévention et son maintien à domicile.
Au cœur de ce dispositif se trouve le conseiller Apré’HOP, qui joue un rôle clé dans l’accompagnement personnalisé des patients. Son rôle principal est de guider les patients tout au long de leur parcours post-hospitalisation. La plateforme de gestion, quant à elle, constitue un outil technologique central qui facilite la coordination et la mise en place des services nécessaires. Elle permet d’avoir une vue d’ensemble des besoins et des ressources disponibles, et facilite la communication entre les différents acteurs impliqués dans la prise en charge des patients. Grâce à cette plateforme, le conseiller Apré’HOP peut organiser les interventions des prestataires de services à domicile, coordonner les rendez-vous médicaux, et s’assurer que les patients bénéficient des actions de prévention adaptées à leur situation.
Le dispositif Apré’HOP repose sur une approche holistique de la prise en charge, en prenant en compte les besoins physiques, psychologiques et sociaux des patients. Il vise à offrir un accompagnement personnalisé et continu, en s’adaptant aux spécificités de chaque patient et en favorisant leur autonomie et leur bien-être.
